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从解剖结构上分析，鼻部皮肤过厚是使鼻整形难度增加的一个重要原因，因为这种条件下更不容易实现理想的鼻尖轮廓。皮脂腺过度活跃或先天性真皮层较厚都会导致皮肤过厚，真皮层太厚会使手术操作更具挑战性。图16.1和图16.2中患者的皮肤特征存在很大的区别。图16.1中患者的毛孔粗大且皮脂腺活跃，这种情况可以通过调整饮食结构以及服用维生素A来控制，如果有必要的话，还可以服用异维A酸进行治疗；相比较而言，图16.2中的患者就不能用上述方法进行治疗。异维A酸存在一定的副作用，应该在皮肤科医生的指导下使用。如果在患者服用这种药物期间进行手术的话，会影响创面的愈合且易导致瘢痕增生，所以应该在停用异维A酸6个月后再进行手术。另外，对于皮脂腺增生的患者来说，使用激光或皮肤磨削术会有一定的治疗效果。但是，在患者停用异维A酸1年内应避免进行激光治疗或者皮肤磨削术。所以，更好的选择是在使用异维A酸之前使用激光或皮肤磨削治疗。
图16.1皮脂腺过度活跃的患者
图16.2真皮层过厚的患者
图16.2中患者的问题更难解决。这位患者皮脂腺相对较少而真皮层较厚，皮肤发红且有光泽。针对这类患者的解决方案是：建立一个结实的支架结构，尽可能地体现鼻部的轮廓。鼻部支架结构越结实，皮肤在几年后就会越薄，鼻部的立体感就会越接近理想的形态。
穹窿间或穹窿上存在多余的脂肪是导致鼻尖肥厚、圆钝的因素之一。开放术式下将多余的脂肪去除就可以将这种结构上的冗余矫正过来。操作时，可以选择鼻小柱切口，掀起正常厚度的皮瓣，将多余的纤维脂肪组织留在鼻翼软骨、穹窿间及深层的鼻背支架结构上；皮瓣充分游离后，再切除多余的纤维脂肪组织，暴露支架结构（图16.3、16.4）。这里需要强调的是，皮瓣修剪得过薄是不安全的，皮瓣应该包括真皮和一薄层皮下脂肪。先前或现在大量吸烟的患者，进行这步操作时要非常慎重。对于鼻部皮肤较厚的患者来说，取得手术成功的第二个关键步骤是创建一个坚硬的软骨支架。可以从鼻中隔软骨当中较硬的部分或肋软骨上来获取撑开型软骨移植物进行鼻背移植，使用外侧脚支撑移植物来加强外侧脚，植入鼻小柱支撑杆并缩窄穹窿部来增加鼻尖的突出度。如第4章所述，为了使鼻尖向头侧旋转，可以用5-0尼龙线将内侧脚固定至鼻中隔尾端，避免鼻尖在皮肤重力的作用下向尾侧旋转。将外被皮肤和衬里尽可能地拉拢在一起，消除软骨结构间的空隙，使每一段鼻部软组织都能和骨或软骨贴合在一起。
图16.3采用开放入路操作，掀起正常厚度的皮瓣后，切除穹窿间和穹窿上的多余脂肪
图16.4从穹窿间切除的脂肪和沿着鼻翼软骨头侧切除的部分软骨
接下来可以影响手术效果的步骤是闭合死腔。这类患者应常规使用鼻尖上缝合，使鼻尖上区域的皮肤尽可能地贴近下面的支架。选取缝合点时，需要先把皮肤罩覆盖到框架上，鼻小柱切口用6-0快吸收线临时缝合一针。用蘸取亚甲蓝后的25G针头在鼻尖上转折区穿刺标记，要确保下面的鼻中隔尾端前角被染色（图16.5）。根据标记，用60的聚卡普隆线或5-0的可吸收线挂住少量脂肪组织，再穿过鼻中隔尾端前角，轻轻地打结，打结的力度是使皮下脂肪稍微靠近下面的支架结构即可（图16.6）。如果结打得太紧，会使外被皮肤出现坏死。对于皮肤很厚的患者来说，可以用同样的缝合将皮肤向鼻翼软骨外侧脚拉拢。如果鼻小柱切口出现多余的皮肤，需要将多余部分修剪掉之后再进行缝合，目的是为了避免术后皮下存在死腔，引起肿胀或瘢痕增生，从而减少鼻尖的立体感（图16.7）。这些操作都很有效，而且有时还会使鼻部的立体感过度增加，就像在图16.8中的患者一样（框16.1）。另一位皮肤更厚的患者如图16.9所示（框16.2）。
图16.G针头蘸取亚甲蓝后在鼻尖上转折区做标记，确保下面的鼻中隔尾端前角被染色标记
图16.6根据标记，用6-0的聚卡普隆线将鼻尖上区域的皮肤拉向下面的支架结构
图16.7（A）调整框架和进行鼻尖旋转之后将皮瓣复位，可以观察到重叠覆盖的多余皮肤；（B）修剪鼻小柱和切口两侧多余的皮肤；（C）用6-0快吸收线缝合切口
图16.8（A，C.E.G）患者术前照片显示，除了鼻部过于突出之外，其他形态都比较理想。矫正时，首先构建了一个相对较窄且较坚硬的鼻部支架，然后修薄了鼻部皮肤。（B，D，F，H）术后20个月的照片。（l）为软组织操作示意图。（J）为支架结构的操作示意图
图16.8（续）
图16.8（续）
图16.9（A，C，E，G）鼻部皮肤较厚的患者术前照片；（B，D.F，H）术后3年照片；（1）为软组织部分的操作和鼻翼缘移植物的放置示意图；（J）为支架结构的操作示意图
图16.9（续）
图16.9（续）
如果患者术后出现鼻尖上区域过于饱满的情况，需每隔6周，在鼻尖上区域注射40ug/ml的曲安奈德0.1~0.2ml，直到达到理想的轮廓为止。曲安奈德的注射层次是支架和软组织之间，而不是真皮内。如果注射到真皮内，会导致表面皮肤的凹凸不平和毛细血管的扩张。术后鼻部常规用胶条加压30~60天。加压时应将鼻尖上区域包括进去，但是要避开鼻尖（图16.10）。
图16.10演示用胶条加压可以改善鼻尖轮廓，会尽可能地避免出现鼻尖上区域的畸形
参考文献
1.GunterJP.FriedmanRM.Lateralcruralstrutgraft:technigueandclinicalapplicationsinrhinoplasty.PlastReconstrSurg：99（4）：94.3-.
2.GuyuronB，DeLucaL，LashR.Supratipdeformity:acloserlook.PlastReconstrSurg：（3）：-.
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